Feuillet n° 20 : Utiliser le Flucanozole (Triflucan®)

Le fluconazole est un antifongique qui peut être utilisé pour traiter diverses formes d'infection à Candica albicans. Il peut en particulier être utilisé chez la mère allaitante pour traiter une candidose récurrente des mamelons, et, le cas échéant, une candidose des canaux lactifères.

Candidose des mamelons et des canaux lactifères

Une candidose mammelonnaire peut survenir n'importe quand pendant l'allaitement. Le Candida aime la chaleur, l'obscurité et l'humidité. C'est un germe commensal, et il colonise 90% des bébés dans les quelques heures qui suivent la naissance. Il ne pose des problèmes que dans certaines circonstances.

Les candidoses cutanées ou muqueuses sont plus susceptibles de survenir lorsque l'intégrité de la peau ou de la muqueuse n'est pas maintenue ; c'est l'une des raisons pour lesquelles il est très important de veiller à une bonne position du bébé au sein dès le premier jour. Beaucoup de candidoses mamelonnaires pourraient être évitées si la mère n'avait pas les mamelons douloureux et des lésions au niveau des aréoles ou des mamelons. Le suintement qui se produit souvent en cas de crevasses des mamelons fait passer le Candida de sa forme commensale inoffensive à une forme agressive et infectieuse.

L'usage largement répandu des antibiotiques encourage aussi la prolifération du Candida albicans. Beaucoup de femmes recevront des antibiotiques pendant leur grossesse, leur accouchement ou en post-partum (ainsi que leur bébé), traitement parfois très peu justifié.

Diagnostiquer une candidose

Il n'y a pas de test permettant de faire un diagnostic absolument fiable. Une culture positive après prélèvement sur le mamelon ne prouve pas grand chose, une culture négative non plus. Le meilleur moyen d'établir le diagnostic est l'histoire de la maladie.

La présence ou l'absence d'une candidose chez l'enfant n'a pas de valeur diagnostique ; un bébé peut avoir la bouche pleine de muguet, et la mère ne rien avoir ; par ailleurs, une mère peut avoir tous les symptômes d'une candidose mammaire, alors que le bébé n'a aucun signe de candidose buccale ou au niveau du siège.

Les symptômes typiques de candidose sont :

- La survenue de douleurs des mamelons après une période d'allaitement sans problème ; il existe certes d'autres causes de mamelons douloureux dans ce genre de circonstances, mais la candidose est de loin la plus fréquente. On peut aussi voir apparaître une candidose sans qu'il y ait eu de période sans problème de mamelons douloureux.

- Typiquement, la douleur est à type de brûlure, qui peut être présente pendant toute la tétée, voire entre les tétées.

- La douleur peut être superficielle, ou profonde, avec élancements dans les seins, vers les épaules et le dos de la mère. La douleur est habituellement plus intense en fin de tétée, et plus encore après la tétée. Elle semble aussi être plus intense la nuit. Les seins peuvent être douloureux en profondeur sans qu'il y ait de douleur superficielle au niveau des mamelons.

- La douleur diminue avec l'application de violet de gentiane.

Traiter la candidose

Le traitement que notre consultation préconise en première intention est le violet de gentiane (voir le feuillet n° 6, Utilisation du violet de gentiane) ainsi que l'onguent polyvalent pour mamelons (voir le feuillet n° 24, Traitement de problèmes). C'est un traitement fiable, sans danger, qui agit rapidement, et qui est presque toujours efficace, bien que l'efficacité du violet de gentiane semble baisser depuis quelques années. C'est pourquoi j'utilise maintenant la combinaison ci-dessus. Si les symptômes évoluent favorablement, cela confirme que le Candida est bien à l'origine du problème, dans la mesure où très peu d'autres problèmes sont améliorés par le violet de gentiane. Cela permet aussi de justifier l'utilisation du fluconazole si nécessaire.

Le fluconazole

C'est un antifongique systémique (par voie orale ou parentérale). Il stoppe la multiplication du Candida albicans (effet fongistatique), mais ne le détruit pas. Cela implique que le traitement devra durer un certain temps avant de devenir efficace.

Effets secondaires

Il est dans l'ensemble bien toléré ; cela dit, aucun médicament n'est dépourvu d'effets secondaires. Il serait exagéré de se préoccuper de la possibilité d'une atteinte hépatique, mais la garder à l'esprit; cette complication rare, qui peut être très grave, survient habituellement chez des personnes souffrant de déficits immunitaires ou d'une affection grave, prenant d'autres médicaments ou traitées par fluconazole au long cours.

Les effets secondaires les plus courants sont les vomissements, diarrhées, douleurs abdominales et rash cutanés. Ils sont le plus souvent bénins, et n'obligent que rarement à arrêter le traitement. Des réactions allergiques sont possibles, mais rares. Si vous êtes inquiets, communiquez immédiatement avec un médecin.

Passage lacté du fluconazole

Le fluconazole passe dans le lait, ce qui est nécessaire pour qu'il puisse traiter une candidose des canaux lactifères. De ce point de vue, il est supérieur au kétoconazole, qui passe peu dans le lait. Le bébé en absorbera donc, mais on en fait maintenant la promotion pour le traitement de candidoses chez les enfants (muguet). On n'a pas constaté de problème iatrogène chez les enfants exposés au fluconazole par le biais du lait maternel. La mère traitée par fluconazole peut donc continuer à allaiter, même si on lui dit le contraire.

Posologie

Le Candida albicans devient actuellement de plus en plus résistant au fluconazole, et les posologies ont augmenté ces dernières années. Il y a seulement quelques années, 100 mg/jour de fluconazole guérissaient 90% des femmes ; ce n'est plus le cas maintenant. Pour les cas de résistance, un nouvel antifongique, l'itraconazole, peut être employé, mais ce n'est pas non plus la solution, puisqu'il n'est pas très efficace contre le Candida albicans.

Nous recommandons habituellement une première prise de 400 mg, puis une posologie de 100 mg 2 fois/jour pendant au moins 2 semaines. En cas de douleur aux mamelons, employer en même temps l' "onguent ou pommade tout-usage pour mamelons" (voir le feuillet n° 24, Traitement de problèmes). Nous souhaitons que la mère poursuive le traitement pendant encore au moins 1 semaine après la disparition des symptômes ; notre expérience démontre que ce délai permet d'espérer qu'il n'y aura pas de rechute ; elle démontre aussi que la plupart des mères auront besoin de prendre du fluconazole pendant 2 semaines et d'autres, plus longtemps. Dans certains cas, il faudra jusqu'à une semaine avant que la douleur commence à diminuer (s'il n'y a aucune amélioration au bout d'une semaine, il faudra revoir le problème).

Il peut être nécessaire de traiter aussi le bébé. Nous préconisons dans ce cas une première prise de 6 mg/kg, puis une posologie de 3 mg/kg/jour en une seule prise pendant la même durée que la mère.

Nota (pour le Canada) : Le traitement de la mère coûtera probablement de 300 $ à 350 $, mais le fluconazole générique est maintenant disponible, à moindre coût.

Questions? (416) 813-5757 (option 3) ou newman@globalserve.net

Traduction du feuillet n° 20, " Fluconazole "

Révisé en janvier 2000, en octobre 2000 pour la version française.

Dr Jack Newman, MD, FRCPC - Pédiatre, Responsable d'une consultation de lactation

Toronto - Canada

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